Assurance maladie

« Cela pourrait arriver à n’importe qui, » nous a dit Obama à l’occasion de son discours hebdomadaire. « Aux Etats-Unis, personne ne devrait avoir à craindre ne pas avoir d’assurance maladie – par pour un an, pas pour un mois, pas pour un jour. Et lorsque j’aurais fait voter ma réforme de santé – personne n’aura plus à s’en inquiéter » — CNNMoney.com

A en croire le président Obama, une crise des assurances santé est proche. Selon le New York Times, il aurait expliqué que 46 millions d’Américains n’ont aujourd’hui aucune assurance santé, même pas pour une seule journée.

Voilà qui illustre parfaitement le débat actuel sur les services de santé, qui s’est vite transformé en un débat quant à la provenance des financements des soins de santé plutôt qu’à l’obtention même de ces soins par les citoyens. Même sur Mises.org, le Dr. Robert Murphy dévoue une importante partie de son analyse aux problèmes des assurances. Mais ce n’est qu’un seul aspect du problème. Nous avons tendance à prendre pour acquis le fait qu’un quatrième parti (soit l’employeur soit le gouvernement) se charge de payer les primes d’assurance.

Le moyen le plus commun que nous avons de payer pour nos biens et services est d’utiliser l’argent que nous obtenons de nos revenus, que nous tirons d’un crédit ou que nous avons épargné. Deux partis sont impliqués par ce genre de transaction : le vendeur et l’acheteur. Il est parfaitement sensé pour un grand nombre d’entre nous d’avoir recours à une assurance pour un petit nombre d’acquisitions. Les individus et les familles ont généralement tendance à s’assurer contre la destruction de leur domicile, les accidents ou le vol de voiture, une mort accidentelle ou une invalidité permanente.

Mais pour ce qui est de la santé, pourquoi le plus gros de la discussion concerne-t-il les différentes manières de réformer le système actuel plutôt que la réduction du nombre de partis impliqués ? Pourquoi un système de versements directs ne peut-il pas être établi entre les patients et les prestataires de services ?

Je suppose que le terme assurance signifie aujourd’hui la même chose que couverture médicale dans les esprits de nombreux Américains. Dans le climat actuel, il va sans dire qu’un troisième parti (les compagnies d’assurance, qui ne sont pas des assureurs dans le sens le plus strict du terme) doit payer pour une majorité des dépenses de santé. L’idée de versements d’argent – de la même manière que pour l’achat d’un tout autre service – est inconcevable. Bien que les pathologies du système médical actuel et les possibilités de réformes soient un sujet très vaste, je tenterai ici de me pencher sur un pan du problème : les systèmes de paiement impliquant trois ou quatre partis.

Je commencerai par expliquer ce qu’est une assurance, ce qu’elle n’est pas, pourquoi une assurance ne fonctionne seulement que pour certaines acquisitions et pas pour d’autres, et pourquoi une majorité des assurances n’en sont pas. 

Voyons d’abord une définition de ce qu’est une assurance :

Une assurance, selon le droit et l’économie, est une forme de gestion du risque utilisée principalement pour se protéger contre une perte éventuelle. L’assurance se définit comme le transfert d’un risque de perte depuis une entité vers une autre en échange d’une prime, et peut être perçue comme une garantie, ou une perte minime connue, en vue de couvrir une perte plus importante et possiblement dévastatrice.

Seuls quelques évènements futurs peuvent être assurés. Les risques qui peuvent être couverts ont quelques caractéristiques communes : le risque de perte est très faible, l’assuré ne peut pas empêcher l’évènement couvert de se produire, la perte potentielle est trop élevée pour qu’il puisse y faire face, et lorsque ce risque peut être réparti entre plusieurs cas similaires, la prime à payer est abordable pour tous les assurés.

Pour que les conditions de marché puissent faire de l’assurance un modèle sensible et viable, un risque doit remplir toutes ces caractéristiques. Il serait insensé de chercher à s’assurer contre certaines dépenses isolées, parce que la prime à verser à l’assureur serait égale ou supérieure à la perte elle-même. Vous pouvez assurer votre maison contre un incendie, mais il ne sert à rien d’assurer votre voiture contre une panne d’essence ou votre placard contre un manque de nourriture.

Divisons maintenant les dépenses du secteur de la santé entre catégories assurables et non-assurables :

Les deux premières de ces catégories ne sont clairement pas assurables parce que le risque représenté par ces évènements est proche de 100%. La seconde catégorie ne nécessite pas de contracter une politique d’assurance. La troisième catégorie est la plus adaptée au modèle d’assurance, parce que le coût d’obtention de soins en cas d’accident ou de maladie est trop important pour un individu.

L’un des effets secondaires du système actuel est que la signification du terme assurance est devenue corrompue dans les discussions publiques. Il est désormais utilisé afin de signifier un payeur qui fournit aux individus des soins illimités à des coûts minimes, ou même gratuitement. J’entends souvent les gens demander comment ceux qui savent qu’ils sont malades peuvent être assurés. Ce dont les malades ont besoin, c’est de soins, pas nécessairement d’une assurance. Il n’est donc pas logique pour une assurance de fournir une politique à quelqu’un qui est déjà malade.

Après que j’ai récemment abordé le sujet dans un billet, j’ai reçu un certain nombre de réponses du type « Je dois verser des frais médicaux dont je ne peux assumer le coût, j’ai donc besoin d’une assurance ». Mais une assurance en tant que telle ne peut que couvrir de gros risques imprévisibles en en redistribuant le coût entre un grand nombre d’assurés. Elle ne peut pas résoudre le problème de soins de routine ou réguliers, parce que distribuer des sommes fixes et égales ne peut pas en réduire les coûts – et les fait parfois grimper. Une politique d’assurance qui couvre des soins répétés et prévisibles doit faire payer à ses clients le coût de ces soins ou plus, ainsi que des frais pour le traitement de ces demandes. Une société d’assurance doit empêcher les fraudes et s’assurer à ce que les financements qu’elle verse soient une nécessité, ce qui implique aussi des frais de contrôle. Pour répondre à ceux qui m’ont écrit : une politique d’assurance ne peut réduire les coûts impartis que si quelqu’un verse une prime.

Les coûts des soins de santé ne seraient pas nécessairement ce qu’ils sont actuellement sous un système de versements directs. Il y a de fortes chances qu’ils s’en trouvent réduits, et ce pour plusieurs raisons : les gens seraient plus sensibles aux prix qui influenceraient davantage leurs décisions de consommation, les coûts de contrôle impliqués par le tiers-parti se trouveraient majoritairement éliminés, et les fournisseurs de soins devraient entrer en compétition sur la base des prix. Voyez cette discussion sur les soins de santé en Inde pour plus d’informations sur le fonctionnement potentiel d’un tel système.

Bien que le système actuel à trois ou quatre partis ne soit pas la seule raison pour laquelle les prix sont aujourd’hui si élevés, il en est une des raisons. Nous sommes coincés dans un circuit fermé. Les prix sont élevés parce que nous avons des assurances, mais nous avons besoin des assurances parce que les prix sont élevés. Pour plus d’informations sur l’histoire du système à quatre partis, voyez cet article (en Anglais) : The Modern Health Care Maze: Development and Effects of the Four-Party System, par Kroncke et White.

Une majorité des gens ne perçoivent pas correctement les coûts représentés par le système actuel. Je suis d’avis que les politiques fournies par les employeurs en soient partiellement responsables. Parce que ces politiques sont partiellement couvertes par les employeurs, elles créent une illusion de gratuité. Une majorité des travailleurs ne comprennent pas qu’ils paient pour leurs soins de santé et que leurs salaires s’en trouvent diminués. Le système fiscal est aussi partiellement responsable de ce système, parce que les dépenses des employeurs sont exemptées d’impôts, mais que l’achat d’une politique similaire par un salarié à partir de son propre salaire ne l’est pas.

Les gens n’ont, pour la plupart, aucune idée de la réduction de salaire dont ils souffrent pour obtenir leur couverture médicale. Si votre employeur vous fournit une assurance santé qui coûte plusieurs centaines de dollars par mois, vous versez annuellement des milliers de dollars. Et parce que votre employeur achète cette politique pour vous, vous ne pouvez pas la transférer lorsque vous changez d’emploi. Je me demande combien de gens n’optent pas pour un emploi mieux rémunéré parce qu’ils ne peuvent simplement pas transférer leur politique d’assurance. 

Sans avantages médicaux, les coûts couverts par les employeurs seraient ajoutés aux salaires. A chaque fois que j’ai essayé d’expliquer ce point, je me suis heurté à une audience sceptique. C’est à quel point personne n’est familier avec ce concept. La réponse qu’on me donne le plus souvent est que les employeurs auraient la capacité de réduire leurs coûts en réduisant les couvertures médicales sans pour autant rehausser les salaires en retour, comme si cela ne dépendait que d’eux. Une certaine logique économique est nécessaire pour comprendre qu’un salaire consiste en un versement direct depuis un employeur vers un salarié ainsi qu’en des dépenses versées en le nom de son salarié par un employeur. Le coût d’opportunité d’une couverture médicale est une réduction du salaire versé au salarié. Si vous n’êtes pas familier avec cette idée, voyez un texte sur la théorie marginale des salaires, tel que Man Economy and State, Chapitre 7.

Le besoin d’intermédiaires entre le consommateur et le fournisseur représente un autre coût significatif. L’apport de soins ne doit pas seulement satisfaire le consommateur, mais aussi l’assureur, l’employeur, et parfois même certains avocats et régulateurs. Un autre avantage d’un système de versements directs est l’élimination de ces intermédiaires.

Les débats actuels sur la réforme de la santé ne doivent pas demeurer des débats sur les réformes d’assurance. Nous devrions aussi parler du meilleur système à adopter pour que tout le monde puisse accéder aux soins médicaux à des coûts minimes. Les politiques d’assurances qui imposent des primes déductibles pourraient faire partie de la solution. Mais le terme assurance ne devrait plus être utilisé pour signifier une couverture médicale.

Toute l’énergie qui est aujourd’hui dépensée pour discuter des assurances pourrait être redirigée vers des débats sur des systèmes de paiements alternatifs, dont un système de versements directs depuis le client vers le fournisseur. Contrairement à ce que nous dit Obama, les gens s’inquièteraient bien moins de leurs factures médicales si les soins de santé devenaient des services que leurs salaires peuvent leur permettre de se procurer.