Le potentiel et les limites de l'assurance.

Déjà, selon les pays considérés, il est pourtant question tantôt de l'« assurance santé » (cas de la Suisse par exemple) ou tantôt de l'« assurance maladie » (cas de la France par exemple).
Ensuite, et ce n'est pas qu'une question de mots, c'est aussi ce qui distingue les deux assurances est, qu’on le veuille ou non, une question de réglementation (cf.ci-dessous).
Enfin, l'application de l'assurance au système de santé qu’est l’assurance santé repose sur le « risque santé » tandis que le « risque maladie » est l’un des supports de l’application de l’assurance « à la maladie ».
En d’autres termes, cette situation méthodologique amène d'abord à s'intéresser au risque en question, « risque santé » ou « risque maladie ».

4.A. Le « risque santé »

La santé de chacun n'est jamais qu'un jugement de valeur porté sur l'état physique de sa personne, de son « capital humain » (cf. Grossman, 1999).
Tout être humain dispose d'un capital humain sans quoi il ne saurait agir : on ne fait rien sans rien, à commencer par vivre.
Et avec la mort, le capital disparaît.
Jugé sain, son capital humain fait dire implicitement que sa santé est bonne ou l'est plus ou moins.
"Bonne", elle peut devenir "mauvaise" et cache alors un capital humain endommagé.
A défaut de faire cette nuance, on peut dire que la personne a perdu la – bonne- santé.
"Mauvaise", il s'agit de la restaurer "bonne" et, en conséquence, de réparer le dommage du capital humain en faisant appel aux soins des personnes qualifiées pour ce faire, à savoir les « professions de santé », à commencer par le thérapeute.
Etant donné l'avenir qu'elle se donne, une personne ne peut que s'attendre avec incertitude à perdre sa –bonne- santé, à connaître un capital humain endommagé qui lui occasionnera éventuellement des pertes de revenu en monnaie, mais aussi, à coup sûr, des dépenses extraordinaires en monnaie pour recouvrer la bonne santé.
On peut ainsi définir le « risque santé » comme le risque de dommage de la santé, entendu comme, à la fois, risque de perte de revenu ordinaire et risque de « gain » de dépenses extraordinaires incontournables...
On peut considérer, en conséquence, que toute personne est riche d'un « risque santé » comparable, par exemple, au risque de dommage qu'elle possède en étant propriétaire d'une automobile.
Le risque santé ne doit pas cacher ses « facteurs » qui peuvent être aussi divers que la maladie, l'accident, une vieillesse prématurée (et le risque santé élevé qui va de pair) ou une action irresponsable de la personne qui donnent lieu à une mauvaise santé et qui peuvent affecter les R.I.R.E.S. en cas de sinistre.
Le « risque santé» emporte sa réalisation.
En effet, quand une des pertes attendues avec incertitude se réalise, il y a « sinistre », mais il n'y a pas surprise et les montants en monnaie de la perte de revenu et du « gain » des dépenses extraordinaires ne posent pas a priori de problème ni à l’assureur ni à l'assuré : ils en sont convenus par contrat.

4.B. Le « risque maladie ».

La survenance, attendue avec incertitude, de la seule maladie, en vérité de telle ou telle pathologie, n'est autre que la définition du « risque maladie ». La personne est ainsi riche d'un « risque maladie » comparable, par exemple, au risque de responsabilité qu'elle possède en conduisant une automobile.
Reste que l'accent mis sur le risque maladie tend à cacher, en aval, le risque santé qui pourtant en découle. L'accent mis sur le risque maladie tend aussi à cacher, en amont, les pathologies et leurs causes, et, le cas échéant, à laisser de côté la question de savoir si ces dernières ont des facteurs naturels – vieillesse, maladie génétique, épidémie, action humaine involontaire - ou des facteurs artificiels (i.e. humains) – maladie ou vieillesse par « mauvaise vie », ignorance ou irresponsabilité -.
Contrairement au « risque santé», le « risque maladie » n'emporte pas sa réalisation.
Les dépenses qu'il occasionne sont plus ou moins sans relation mesurable ou connue avec ce qu'il identifie. Quand il survient, les montants en monnaie de la perte de revenu et du « gain » de la dépense en produits de recouvrement de la santé à fournir, sont sinon ignorés a priori, au moins mal cernés par l'assureur ou l'assuré.

4.C. Assurance santé ou assurance maladie.

Dans ces conditions où le « risque santé » et le « risque maladie » ne sont pas pris l'un pour l'autre, l’assurance santé est une assurance du « risque santé » comparable, par exemple, à une assurance automobile dommage.
La santé de chaque personne juridique physique est identifiable à l’intégrité d’une automobile, la mauvaise santé à une déformation de tel ou tel élément (carrosserie, moteur, etc.) de celle-ci à réparer.
Pour sa part, l’assurance maladie est une assurance du « risque maladie » comparable, par exemple, à une assurance de responsabilité automobile...
 Les pathologies prises en considération (selon les mots consacrés) sont supposées avoir tel ou tel mauvais effet sur la santé de la personne juridique physique et donner lieu à tel ou tel montant en monnaie de dépenses, si elles se réalisent, pour que soit recouvrée la bonne santé.

Les pathologies sont comparables aux accidents créés aux tiers par un conducteur automobile et à la responsabilité civile de ce dernier.
Soit dit en passant, ces pathologies sont à distinguer des pathologies dites « orphelines » qui sont désormais considérées comme inhabituelles ou peu nombreuses et qui inquiètent certains réglementeurs soucieux de les inclure dans leur « boite à outils ».
Tout se passe alors comme si la pathologie orpheline rejoignait l’irresponsabilité civile…
C'est ainsi que la distinction entre "assurance santé" et "assurance maladie" renferme d'abord un problème de rhétorique au mauvais sens du mot que les réglementeurs ne maîtrisent pas, surtout s’ils veulent que l’assurance en question soit « obligatoire ».
Elle met surtout de côté que l'assurance santé a pour objet le "risque de perte de la santé", risque cerné, observé, alors que l'assurance maladie a pour objet le risque ou, synonyme, les probabilités du facteur de "risque santé", c'est-à-dire le "risque maladie", lequel ne pourra jamais être a priori cerné précisément
Les assurances se rejoignent ainsi sur certains points, peu importe le risque, mais divergent sur d'autres en raison justement de la définition du risque.

a) Convergence.

Chaque assurance, -santé ou –maladie, peut être envisagée du point de vue de l'assureur (de l'offre d'assurance), du point de vue de l'assuré (de la demande d'assurance) ou encore du point de vue de leur accord
synallagmatique, i.e. du contrat d'assurance.

L'assureur a une demande de risque qu'il gère sur la base d'une technique d'assurance mutuelle (réassurance incluse).
Il offre des services d'assurance, services d'acceptation du risque et service de R.I.R.E.S. pour recouvrer la santé.
Cette dernière offre recouvre, le cas échéant, des services en relation avec la demande de produits (biens ou services) de recouvrement de la santé (cf. ci-dessous).
L'assuré potentiel a une demande d'assurance santé décomposable en une offre de risque et une demande de services d'assurance.
Son offre de risque va de pair avec une demande de protection/prévention tendant à faire baisser les probabilités de perte et une demande d'auto assurance, les deux tendant à faire baisser la prime pure d'assurance (avec franchise plus ou moins élevée).
Sa demande de services d'assurance recouvre éventuellement des spécificités de la demande de produits (biens ou services) pour recouvrer la santé (cf. ci-dessous).
A priori, le contrat d'assurance est l'instrument juridique qui permet à l'assureur et à l'assuré de se mettre d'accord.
La prime commerciale n'est qu'un des éléments économiques qui atteste de leur accord.
Elle ne doit pas cacher le montant en monnaie de la prime pure et tout ce à quoi donne droit celle-ci, une fois payée, en particulier les services de R.I.R.E.S..

b) Divergences.

Pour présenter les grandes lignes de l'assurance mutuelle sans trop de complication, on vient de se placer dans un monde implicitement sans durée.
En relation avec l'application de l'assurance au système de santé, l’abstraction n'est plus tenable.
Il n'est pas plus possible de négliger la réglementation produite par le législateur qui affecte tous ses éléments.
Il convient d'introduire l'une et l'autre.

i) La durée du risque.

L'introduction de la durée ne constitue pas un obstacle pour la compréhension des assurances, mais, au contraire, un degré de liberté sur quoi l'assureur et l'assuré peuvent jouer et qui contribue à ce qu'ils s'entendent plus aisément sur la définition du risque qu'ils échangent, sur le montant en monnaie de la prime pure d'assurance et sur le montant des R.I.R.E.S..
Elle amène d'abord à concevoir des contrats de durée variable proposés par l'assureur et choisis contractuellement par l'assuré en relation avec la durée des risques en question et, en conséquence, avec celle des primes pure ou commerciale qui peut donner lieu à des profils de primes échelonnées dans le temps.
Pour sa part, la technique d’assurance va reposer désormais sur l'actuariat qui permet de gérer le degré de liberté.
Ce dernier permet à l'assureur de proposer divers profils de primes pures (périodiques, avec abonnement, avec mise en réserve d'une partie, etc.) entre quoi choisit l'assuré.
Il amène l'assuré à comprendre que l'assureur lui rend des services.

ii) La réglementation.

L'introduction de la réglementation est une toute autre histoire.
D'abord, elle ne doit pas cacher le choix implicite de mots qu'elle occasionne et qui consiste à parler soit de l'assurance santé (étant donné ou non le « risque santé »), soit de l'assurance maladie (étant donné ou non le « risque maladie »).
La réglementation s'articule ensuite sur le risque ou sur l'assurance et sa ligne d'action est en partie la même, en partie différente.
Elle est la même dans la mesure où elle porte sur 1) le risque et sa durée et 2) la prime commerciale et ses conditions de versement (rarement, le réglementeur distingue prime pure et prime commerciale).
Elle peut faire que l'assureur a l'obligation légale d'assurer tout risque qui lui est présenté ou, au contraire l'interdiction de demander tel ou tel risque de telle ou telle durée.
Elle peut faire qu'il a l'obligation d'employer telle ou telle technique d'assurance (« capitalisation » ou « répartition » par exemple).
Une chose est certaine : toute réglementation du risque se répercute sur la technique d'assurance et donc sur le profil des primes pures où l'inverse, toute réglementation de la technique se répercute sur le profil de ces dernières.
La réglementation peut enfin faire qu'il n'ait pas la liberté de services d'assurance ou bien porter sur le service d'acceptation du risque ou sur celui de R.I.R.E.S.
Pour l'assuré potentiel, elle est, principalement, obligation légale de s'assurer ou bien interdiction de s'assurer auprès de tel ou tel assureur.
En relation avec l'assurance santé, on peut préciser que la réglementation du « risque santé » tient certes dans 1) sa durée et 2) la prime commerciale (si la prime pure n'est pas distinguée) mais aussi dans 3) la taille du « risque santé» qui conduit à la distinction « petit risque » ou « grand risque » et 4) les montants de la perte de revenu ordinaire et du « gain » de dépenses extraordinaires incontournables qui débouchent sur la fixation de la prime pure.
Dans le cadre de l'assurance maladie, le risque maladie n'a pas toujours une « taille » mesurée (par exemple, en France, dans le cas de la « sécurité sociale maladie »).
Quand il en est ainsi, il y a donc réglementation et la réglementation est synonyme de non évaluation du risque maladie.
Elle peut aussi faire en sorte d'obliger à mettre de côté les facteurs naturels ou artificiels (i.e. comportementaux humains).
Pour l'assureur maladie, la réglementation est souvent l'obligation légale d'assurer soit les conséquences de toutes les maladies soient celles de telle ou telle, dans les conditions qui précèdent ou d'autres.
Pour l'assuré maladie, c'est l'obligation de s'assurer plus ou moins aveuglément.

5. Les limites de l'application de l'assurance au système de santé.

Beaucoup diront que le «risque santé » ou le «risque maladie » soulèvent, chacun, des difficultés de différente nature, que, pour cette raison, l'application de l'assurance au système de santé est problématique et que, en conséquence, l'assurance, -santé ou -maladie, doit être réglementée.
Par exemple, un leitmotiv est de dire que le risque santé ou maladie n'est pas un risque comme un autre... car il concerne la vie humaine – à cette occasion, le dommage du capital humain comparable à n'importe quel dommage de propriété, est refusé ou insoupçonné -.
Autre exemple, l'assurance santé n'est pas comparable à une assurance automobile dommage car le capital humain endommagé par la maladie, ne saurait être comparable à une automobile endommagée : celle-ci, « neuve et non endommagée », a un prix en monnaie que n'a pas le capital humain...

Le médecin ne saurait être comparé à un garagiste chargé de la réparation même si les mêmes diront, à l'occasion, qu'il faut faire réglementer les relations entre l'assureur et les prestataires de santé qu'il choisit pour l'assuré, à l'image de ce qui se passe entre l'assureur et le garagiste.

Autre exemple, il ne faut pas envisager les relations entre l'assuré et le médecin que choisit ce dernier à l'image de ce qui se passe entre le propriétaire du véhicule endommagé et le garagiste.
Dernier exemple, on dira que la maladie, « facteur de risque santé » attendu avec incertitude, n'est pas comparable à une responsabilité humaine « facteur de risque automobile ».
Et tout cela s'ajoute aux biais habituels prétendument cernés par certaine théorie de l'assurance comme le « moral hazard », la malversation et l'asymétrie de l'information des parties contractantes dans quoi elle refuse de voir, tout simplement, des coûts de l'assureur.

Mais tout cela est balivernes pour impressionner l'innocent.

Ce ne sont que de prétendues limites qui ont été données à l'assurance -santé ou -maladie sur la base d'hypothèses discutables et qui sont, d’abord, en relation avec la réglementation du marché de la santé quoiqu'on ne le souligne pas.
Déjà, au lieu de se féliciter du progrès de la connaissance que sont l'assurance mutuelle, son application au risque en question et son évolution depuis l'origine, on tend à noircir le tableau...
Les limites naturelles de l'innovation, de fait, de la connaissance, sont pourtant, au stade où elles se trouvent, provisoires et ne peuvent qu'être éloignées progressivement s'il y a liberté tandis qu'à l'opposé, celles de la réglementation, artificielles, sont permanentes autant que celle-ci existe, entre deux réformes, et que, tenant de l'accordéon, elles suscitent une incertitude coûteuse en sus de l'entrave qu'elles constituent pour l'innovation.
Il faut en convenir : le droit, les statistiques et l'art de l'assureur se sont retrouvés dans une grande innovation, à savoir l'assurance mutuelle, a priori sans limite.
Mais, depuis lors, celle-ci chemine sur une voie qui est entravée par des réglementations en nombre croissant qui ne remédient en rien à ses prétendus inconvénients, bien au contraire.
La réglementation de la prime commerciale, faux prix en monnaie par excellence, ne peut que dénaturer l'information de l'assuré sur l' « abondance des maux » en question dans l'assurance et désorienter les décisions en la matière.
A supposer que la prime pure soit connue de l'assuré, une telle réglementation contribue à cacher celle des services et du prix en monnaie en ceux-ci.
Rien ne justifie que la définition des services ne soit pas libre et connue de l'assuré, ni que leur prix ne le soit pas...
Rien ne justifie de ne pas distinguer les deux catégories de services.

 Il ne faut pas oublier que c'est dans ce domaine des services d'assurance que s'exerce la concurrence entre assureurs et que le silence  sur ce domaine de l’économie politique y nuit.
Des assureurs ou des réglementeurs de l’assurance font en effet porter la concurrence sur d’autres considérations que « la liberté d’offrir des services » pour le moins mal venues, à commencer par des prix bas ou les règles qu’ils imaginent pouvoir faire porter sur des prix ou des quantités.

A ce point, il convient de distinguer l'assurance santé et l'assurance maladie.
Il faut reconnaître que les services d'assurance maladie sont plus difficiles à cerner que les services d'assurance santé dont le montant peut être défini a priori par contrat.
Et cette difficulté est la porte ouverte à d'autres difficultés soit recherchées par les uns, soit fuies par les autres.
Non seulement la demande des services d'assurance santé par l'assuré ne véhicule pas de difficulté, mais encore, en relation avec la protection/prévention ou l'auto assurance, peut se faire un choix d'assurance éclairé : l’assuré sait qu'il peut avoir tel ou tel contrat d'assurance santé si....

La réglementation de la prime pure ne doit pas cacher celle de la technique d’assurance dont elle procède et des difficultés qu'elle lui suscite.
La prime pure « maladie » a un montant ignoré a priori par l'assuré maladie alors qu'il en est différemment de l'assuré santé qui a la capacité de choisir rationnellement une franchise.
La sinistralité santé est mieux connue que la sinistralité maladie. Elle est plus fine...

La réglementation a surtout des effets plus ou moins néfastes tant sur l'assuré que sur l'assureur et, en conséquence, sur le contrat d'assurance quand ce dernier n'est pas la première cible du réglementeur.
Par exemple, par ignorance ou noir dessein, ce dernier ne fait pas de distinction dans la demande d’assurance entre l'offre de risque et les demandes de service.
Il s'ensuit que la réglementation empêche l'assuré de séparer la prime pure et les prix des services et de prendre de bonnes décisions.
C'est une autre limite importante à l'application de l'assurance au système de santé.

Elle rejoint celle qui tient au silence de l'assureur sur les prix des services qu'il offre ou sur les prix de ceux que cachent ceux qu'il offre.
Elle rejoint autant celle qui tient au fait que l’assureur ne se préoccupe pas des prix des services qu’il offre que celle qui veut que l’assureur ne mette pas au premier plan du contrat qu’il propose à l’assuré l’ensemble des services qu’il lui offre (tous ces services étant en relation avec le marché de la santé, avec le choix des prestataires dans le cadre des R.I.R.E.S.) et dans le fait que l'assuré s'en accommode.
Autre exemple, l'obligation de s'assurer, réglementation discutable, est source de difficultés bien connues et entraine la déresponsabilisation de l'assuré, limite par excellence de l'application de l'assurance.
L'interdiction de s'assurer auprès de tel ou tel assureur, réglementation injustifiable, est source de difficultés et entraine une autre déresponsabilisation et la même limite.
Et c'est le comportement imputé parfois aux assurés selon lequel ils voudraient "rentabiliser" leurs primes en tendant à surconsommer (R.I.R.E.S. excessifs).
Et c'est aussi l'idée que les prestataires du secteur de la santé n'auraient aucune raison de ne pas les encourager (connivence assurés-prestataires de santé.
Bref, on a tendance à privilégier des difficultés qui existeraient dans la relation entre la demande des produits de santé par l'assureur ou par l'assuré et « la » demande d'assurance sans autre précision.
On oublie ainsi qu'à cause de la réglementation, le contrat d'assurance ne peut pas jouer le rôle qu'il devrait jouer, à savoir faire que l'assuré et l'assureur s'informent mutuellement et accordent leur volonté en général et, en particulier, sur la consommation des produits de santé en relation avec les R.I.R.E.S. en cas de sinistre.
Bien plus, et primo, quand il est lui-même réglementé, sa réglementation tend à faire inclure, en général, dans le contrat un tiers - à savoir les professions de santé, non choisies par les deux parties, mais, dans le moins mauvais des cas, par l'une d'elles – dans le pire, par le réglementeur -.

Loin d'harmoniser, elle ne peut que susciter des antagonismes.
Secundo, à l’occasion de l'inclusion, directe ou indirecte, le médecin voit, pour sa part, sa liberté d'exercice mise en danger contre toute défense.
Et l'assurance réglementée en vient ainsi à apparaître comme un cheval de Troie pour limiter la liberté de la médecine.
Est essentielle la question de la liberté de la médecine, i.e. de la liberté de soigner pour les médecins ou bien, pour les assurés, d'être soignés par qui bon leur semble, gage parmi d'autres vraisemblable du succès des soins et de l'innovation en médecine ou bien pour les assureurs, d’avoir un marché de la santé concurrentiel...

Le « colloque singulier » se conçoit entre le médecin et son patient, mais pas, au moins a priori, entre l'assureur et le médecin, ni a fortiori, entre l’assureur, le médecin et l’assuré.
Tertio, résulte le faux problème de la symétrie des choix de l'assureur et de l'assuré.

Selon des théories, l'assureur devrait avoir la même liberté de choisir les produits de santé que l'assuré, en accord ou non avec celui-ci.
De fait, elles oublient que c'est le contrat d'assurance réglementé qui ouvre la porte à ce propos.
En liberté contractuelle, ce point passerait inaperçu pour autant qu'il ne serait qu'un point parmi d'autres débattu par l'assuré et l'assureur.

6. Un dernier mot.

Comme en d'autres matières, on ne saurait prédire l'innovation et ses bienfaits en matière d'assurance.
Mais une chose est sûre: la réglementation des éléments de l'assurance est source de gaspillage car elle limite l'innovation, la retarde et fait imputer au contrat d'assurance qu'elle dénature des défauts qu'il n'a pas mais dont elle est la principale cause.

Références
Bastiat, F. (1850), Harmonies économiques, Editions du Trident, Paris, 2009.
Becker, G.S. et Ehrlich, I. (1972), "Market insurance, Self-Insurance and Self-Protection", The Journal of Political Economy, 80, juillet-août, pp.623-648.
Grossman, M. (1999), « The Human Capital Model of the Demand for Health », N.B.E.R. Working Paper No 7078, avril.
Lane, G. (1995), "Vingt-cinq ans d'économie de l'assurance" dans Le Pen et alii (eds.), Paris Dauphine : vingt-cinq ans de sciences d'organisation, Masson, Paris, pp.179-196.